Новости медицины

Архивы за месяц Март 2010

Научный центр Российской санитарной службы в Оболенске получил образцы кишечной палочки, вызвавшей вспышку острой кишечной инфекции в странах Европы. Об этом главный санитарный врач РФ Геннадий Онищенко заявил в пятницу, 24 июня, сообщает "Интерфакс".

Штамм возбудителя, отправленный римской референс-лабораторией, прибыл в Россию 23 июня. Онищенко отметил, что помимо специалистов оболенского центра бактерию будут изучать сотрудники других исследовательских институтов страны.

Как сообщалось ранее, вспышку кишечной инфекции в ряде стран Евросоюза вызвал ранее неизвестный штамм энтерогеморрагической кишечной палочки (Enterohemorrhagic E. coli, EHEC, ЭГКП). Заражение этой бактерией часто приводит к развитию тяжелых осложнений, в том числе почечной недостаточности и поражению нервной системы.

Первые случаи инфекции, вызванной новым штаммом ЭГКП, были зафиксированы в Германии в начале мая. Согласно последним данным, инфекцией заразились 3688 немцев, 42 из которых скончались. Случаи заболевания были также зарегистрированы на территории как минимум десяти стран ЕС. Кроме того, три пациента с подозрением на эту инфекцию были госпитализированы в США.

Первоначально считалось, что переносчиками кишечной палочки стали испанские огурцы. Однако затем эта информация была опровергнута. В настоящее время источником инфекции специалисты называют пророщенные семена бобовых из германской земли Нижняя Саксония.

Минздравсоцразвития в мае обновит перечень лекарств, участвующих в программе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО): новый список препаратов теперь не будет содержать ограничений по лекарственной форме (капсулы, аэрозоль и другие), что позволит увеличить долю препаратов отечественного производства, участвующих в программе, с нынешних 10 до 25%. Экономия на закупках этих препаратов может составить, по оценкам, до 2 млрд руб. (почти 3% от общих затрат).

Минздравсоцразвития подготовило новый перечень лекарств, участвующих в программе ДЛО. Согласно проекту приказа «Об утверждении перечня лекарственных препаратов…», который опубликован на сайте министерства, все препараты, участвующие в программе ДЛО, будут указаны без ограничения лекарственной формы и исключительно по международному непатентованному наименованию (МНН; уникальное наименование действующего вещества лекарственного средства, рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения). Сейчас проект приказа находится на регистрации в Минюсте, сказал источник в Минздравсоцразвития. Предыдущий приказ N 665 от 18 сентября 2008 года утратит силу.
 
Источник в Минздравсоцразвития уточнил, что министерство меняет перечень во исполнение предписания Федеральной антимонопольной службы (ФАС) от 3 ноября 2010 года: ведомство усмотрело в действующем перечне нарушение закона «О защите конкуренции». Летом 2010 года Ассоциация производителей фармацевтической продукции и изделий медицинского назначения и ООО «Новартис Фарма» (российская «дочка» швейцарской Novartis) пожаловались в ФАС, что в существующем перечне препаратов, участвующих в программе ДЛО, отсутствуют лекарственные формы, представленные на рынке, что не позволяет многим производителям участвовать в тендерах по их закупкам.

Например, в действующем приказе N 665 препарат «Беклометазон» был доступен для закупки только в форме аэрозоля для ингаляций, хотя выпускается также в форме капсул и спрея, препарат «Форадил» закупали только в форме капсулы (выпускается также в форме капсулы с порошком для ингаляций). ФАС с доводами заявителей согласилась и предписала исключить из перечня указание конкретных форм лекарств в течение 180 дней.

Программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) была запущена в 2005 году, по данным DSM Group, за последние пять лет ее объем вырос в 5,4 раза — до 80,8 млрд руб. В структуре рынка лекарств ДЛО занимает около 15%.По оценке директора Cegedim Strategic Data Давида Мелик-Гусейнова, на четырех крупнейших дистрибуторов («Протек», «СИА Интернешнл», «Биотек», РОСТА) в 2010 году пришлось 40% рынка ДЛО.

За три последних года число компаний—участников тендеров в рамках закупок по программе ДЛО существенно не менялось (сейчас — 335), говорит гендиректор DSM Group Сергей Шуляк. «Из-за ограничений по формам препаратов конкуренция на торгах шла между дистрибуторами одного производителя»,— объясняет он.

Господин Шуляк считает, что отсутствие таких ограничений предоставит больше возможностей для участия в тендерах российским производителям: сейчас доля препаратов отечественного производства в структуре ДЛО занимает около 10%, но может вырасти до 25% в 2012 году (тендеры на этот год уже прошли).

Экономия государства после вступления в силу нового приказа может составить около 2 млрд руб. (2,75% от общих затрат), подсчитал Давид Мелик-Гусейнов из Cegedim.

Зонтичные — Apiaceae (Umbelliferae).

Используемые части: плоды.

Аптечное наименование: плоды амми зубной — Ammeos visnagae fructus (ранее:
Fructus Ammeos
visnagae).

Ботаническое описание. Это средиземноморское растение встречается от Канарских
островов до Ирана, занесено в страны Центральной и Западной Европы, натурализовалось
в Америке; его успешно выращивают в культуре. Прямостоячее голое травянистое
растение, 35-80 (100) см в высоту. Листья равномерно тонко разрезанные или,
как правило, триждыпе-ристорассеченные. Растопыренные кончики долей последнего
порядка узколинейные, цельнокрайние, заостренные. Ось зонтика уже во время
цветения и особенно к периоду созревания плодов резко расширена и утолщена
в местах присоединения цветоножек, сами цветоножки толстые и жесткие. Листочки
обертки выглядят подобно стеблевым, оберточки — шиловидно-щетинистые. Цветки
обоеполые, лепестки белые, неравной длины, глубоко надрезанные, двулопастные
или двурассеченные. Плоды широко яйцевидно-эллиптические, длина их немногим
превышает ширину, имеют яйцевидно-продолговатую спайку.
Все растение ароматическое; оно выделяет смолы, особенно в области зонтика,
лучи которого ко времени плодоношения сильно затвердевают и имеют приятный
пряный вкус. Поэтому на Востоке еще и теперь лучи зонтика используются для
изготовления зубочисток, откуда растение получило название "амми-зубочистка".

Действующие вещества: келлин, виснагин, висна-дин, флавоноиды, эфирное масло.

Целебное действие и применение. Сами плоды в медицине роли не играют. Народная
медицина сырье не употребляет, а научная предпочитает готовые препараты
в форме настойки и других вытяжек.
Главное действующее вещество — келлин — используется отдельно: его целебное
действие было обнаружено первым. И только позднее узнали о целебных свойствах
других составных веществ амми. Обычный случай при изучении лекарственных
растений.
Итак, амми действует как спазмолитическое средство прежде всего на гладкую
мускулатуру (бронхи, кишечник, желчный пузырь). Благоприятно воздействует
она и на венечные сосуды сердца, поэтому успешно применяется при слабости
сердечной мышцы для улучшения ее кровоснабжения. Следует сказать о возможном
мочегонном действии амми. Пробуют ее применять также при астме и спастических
бронхитах.
Государственная служба здравоохранения Германии для плодов амми зубной называет
следующие области применения: легкие стенокардические нарушения (чувство
стеснения в области сердца), как общеукрепляющее при легких формах болезней
дыхательных путей, послеоперационные осложнения при мочекаменной болезни.
Из истории растения. Келла — арабское слово; уже в Оревнем Египте сырье
применялось при различных судорогах и спазмах. В Центральной Европе она
известна со средних веков как мочегонное средство. Но если лекарственные
растения, упомянутые в средневековых травниках, большей частью применяются
и в наше время, то келла оказалась забытой. Впервые на растение вновь обратили
внимание в Европе и в Америке после 1930 года, когда египетские врачи установили
ее мочегонное и антиспастическое действие. Оказалось, она способствует удалению
мелких камней из мочевого пузыря и почек, что было с успехом апробировано
в клинике профессора Зауэр-бруха в Берлине.
Самаан сообщает о способности растения понижать кровяное давление, что способствует
улучшению кровообращения венечных сосудов сердца. Клинически установлено
благотворное действие амми при судорожном кашле и бронхиальной астме.

Побочные действия. При использовании препаратов амми необходимо строго соблюдаться
предписания врача, поскольку передозировка может привести к тошноте, головокружению
и потере сознания.

В ряде регионов России отмечается острая нехватка диагностических тест-систем для определения вирусной нагрузки при ВИЧ-инфекции. Об этом заявили сегодня на пресс-конференции в РИА Новости представители межрегиональной правозащитной ассоциации "Агора" и Международной коалиции по готовности к лечению ВИЧ/СПИДа.

По данным правозащитников, в связи с отсутствием тест-систем пациентам отказывают в исследованиях, которые необходимы для выявления больных, нуждающихся в антиретровирусной терапии, а также для выбора оптимальной тактики лечения ВИЧ-инфекции.

Сообщения о нехватке тест-систем поступают из ряда регионов России, включая Санкт-Петербург, Московскую, Волгоградскую, Кемеровскую, Курскую, Тульскую, Рязанскую и Оренбургскую области. В пресс-конференции принимали участие пациенты, лично столкнувшиеся с отказами в проведении необходимых исследований.

По версии правозащитников, сложившаяся ситуация обусловлена тем, что проект постановления правительства, вводящий новый порядок финансирования государственных закупок диагностических средств и препаратов для лечения ВИЧ и вирусных гепатитов в 2011 году, был подготовлен Минздравом лишь 31 декабря 2010 года. В соответствии с этим документом министерство должно было в месячный срок подготовить проект акта правительства о распределении субсидий федерального бюджета на закупки соответствующих лекарств и диагностических средств для регионов РФ, однако этот документ не подготовлен до сих пор.

В связи со сложившейся ситуацией ассоциация "Агора" направила обращение в Генеральную прокуратуру РФ с просьбой провести проверки Минздравосцразвития и органов здравоохранения субъектов федерации и принять меры для защиты прав граждан на квалифицированную медицинскую помощь.

КОПЧИКОВЫЙ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ ХОД-аномалия развития кожи — слепо заканчивающееся трубчатое углубление кожи в межъягодичной складке, обычно содержащее спущенный эпителий, жир и волосы. При закупорке или нарушении дренажа копчикового хода образуется ретенционная киста, присоединяются воспалительный процесс и гнойные затеки.
Симптомы, течение. Слизистые и гнойные выделения из устья копчикового хода, периодическое обострение боли в этой зоне с воспалительной реакцией кожи вокруг, а иногда с повышением температуры тела, образованием абсцесса и множественных вторичных гнойных свищей.
Диагноз ставят по характерной локализации процесса, наличию наружного отверстия копчикового хода на 2-3 см выше края заднего прохода в межъягодичной складке. При этом никогда не обнаруживается связи свища с прямой кишкой.
Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный после радикальной операции. Консервативная терапия дает лишь временный эффект.

В Пермском крае трое медицинских работников осуждены за незаконное проведение платных операций. Как сообщает пресс-служба Следственного комитета РФ, перед судом предстали бывшие сотрудники гинекологического отделения пермской городской клинической больницы номер 4.

Следователи выяснили, что с сентября 2007 по май 2008 года заведующий отделением Владимир Кузнецов, а также двое врачей отделения — Ирина Коневских и Сергей Швылев — обманом склонили 30 пациентов к проведению платных хирургических вмешательств. При этом медработники скрыли от больных, что необходимые им операции должны проводиться за счет средств фонда ОМС.

Каждый из пациентов внес в кассу пермской ГКБ номер 4 сумму от 5 до 17 тысяч рублей. Врачи ежемесячно получали денежные отчисления за оказанные платные услуги. Кроме того, по данным следствия, в результате незаконных действий медиков стоимость операций возмещалась страховыми компаниями. Общий ущерб от деятельности преступников превысил 254 тысячи рублей.

В зависимости от роли каждого из обвиняемых они были признаны виновными в совершении преступлений, предусмотренных частью 1 статьи 285 (злоупотребление должностными полномочиями) и частью 1 статьи 165 (причинение имущественного ущерба путем обмана) УК РФ.

Суд лишил Кузнецова и Коневских права занимать руководящие должности в органах здравоохранения на три и два года соответственно. Швылева приговорили к обязательным работам на срок 140 часов, однако в связи с истечением срока давности преступления он был освобожден от наказания.

Многие биофармацевтические продукты содержат белки, которые быстро выводятся из человеческого организма. Ученые из Технического университета Мюнхена (TUM) совместили такие маленькие белки с своеобразным «молекулярным шаром», продлевающим их жизнь. Один из продуктов TUM — XL-protein Gmbh — уже начал претворять эту разработку в технологию с потенциалом блокбастера, пишет Фарма 2020 со ссылкой на eurekalert.org.

Так больные гепатитом В, обычно принимают гормон интерферон, который является относительно маленьким белком и  выводится из организма фильтрацией через почки за очень короткий срок. Для пациента это означает неоправданно частые инъекции больших доз препарата. Однако, интерферон остается в теле значительно дольше, если химически связывается с продуктом синтетической органической химии — молекулой полиэтиленгликоли (PEG).

PEG — это спиральный длинноцепной полимер, который при поглощении воды увеличивается в объеме. Вследствие этих процессов, молекула PEG становится достаточно большой, чтобы не проходить через мелкие поры почек, а «связанный» интерферон остается в системе кровообращения гораздо дольше. Таким образом, пациенту потребуется инъекция только каждые 1—2 недели, что является большим продвижением вперед в разработке терапии гепатита.

Используя генную инженерию, профессор TUM Арне Скерра (Arne Skerra) и его коллеги, сотрудники кафедры биохимии Центра Вайенштефан (Chair of Biological Chemistry at the Center for Life and Food Sciences Weihenstephan) разработали последовательность аминокислот, которая схожим с PEG образом «запутывается» и так же расширяется в присутствии воды. Однако, в отличие от многих соединений PEG, отсутствует опасность накопления (аккумулирования) биологического полимера в организме человека.

В течение определенного времени такой полимер распадается и выводится из организма. Последовательность аминокислот (полипептид) состоит из 3-х из 20-ти природных аминокислот: пролина, аланина и серина, или кратко — PAS. Белковая субстанция — интерферон, который сам по себе состоит из аминокислот, может, таким образом, быть создан в форме PAS. В первых же испытаниях на животных, ученые TUM выяснили, что период полураспада PAS-интерферона в крови — намного выше обычного, что означает значительное увеличение интервалов дозирования при терапии.

Дальнейшее преимущество — упрощенное биотехнологическое производство: фрагменты ДНК могут быть просто присоединены к друг другу, и использоваться, например, для трансформации бактерий. В принципе, все маленькие белки, в настоящее время используемые как лекарства — например, факторы роста или функциональные фрагменты антител — могут использоваться в технологии PAS. Таким образом, возникает огромный рынок принципиально новых технологий.

ЛЕПТОСПИРОЗ -острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами лептоспир. Характеризуется общей интоксикацией, лихорадкой, поражением почек, печени, нервной системы и мышц. При тяжелых формах наблюдаются острая почечная недостаточность, желтуха и геморрагический синдром. Относится к зоонозам с природной очаговостью. Инфицирование человека происходит через зараженные водоемы, реже через пищевые продукты или при контакте с инфицированными животными (свиньями и др.).
Этиология, патогенез. В патогенном виде лептоспиры насчитывается свыше 120 серологических типов и подтипов. Лептоспиры в водоемах сохраняются до 25 дней, быстро погибают при нагревании, высушивании, при добавлении соли, сахара. На пищевых продуктах сохраняются до
1-2 сут. Лептоспиры чувствительны к пенициллину, тетрацикпинам, левомицетину. Воротами инфекции чаще служит кожа. Лептоспиры проникают через микротравмы при контакте с инфицированной водой. Могут проникать и через слизистые оболочки пищеварительного тракта. Тяжесть болезни зависит от реактивности микроорганизмов, а не от серотипа лептоспир. В течение первой недели болезни лептоспиры обнаруживаются в крови.
Симптомы, течение. Инкубационный период длится от 4 до 14 дней (чаще 7-9 дней). Заболевание начинается остро без каких-либо продромальных симптомов. Появляется сильный озноб, температура тела уже в первые сутки достигает 39-40 гр. С. Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, мышечную боль, особенно в икроножных мышцах. Боль в мышцах настолько сильная, что больные с трудом могут ходить. При пальпации отмечается выраженная болезненность мышц. Кожа лица и шеи гиперемирована, сосуды склер инъецированы. Лихорадка держится 5-10 дней, у некоторых больных (без антибиотикотерапии) наблюдается вторая волна лихорадки. При тяжелых формах болезни с 3-5-го дня появляется иктеричность склер и кожных покровов. В это же время у 20-50% больных отмечается полиморфная экзантема (кореподобная, краснухоподобная, реже скарлатиноподобная). Тяжелые формы характеризуются геморрагическим синдромом (петехиальная сыпь, кровоизлияния в склеру, кровоподтеки в местах инъекций, носовые кровотечения и др.). Однако встречаются тяжелые формы с летальным исходом от уремии, при которых отсутствуют желтуха и проявления геморрагического синдрома. С А-5-го дня отмечается увеличение печени и селезенки. Может появиться менингеальный синдром (чаще вследствие серозного менингита). В крови-нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Легкие формы могут протекать с
2-3-дневной лихорадкой, с умеренно выраженными симптомами общей интоксикации.
Осложнения: менингит, энцефалит, миелит, ириты, иридоциклиты, острая почечная недостаточность (основная причина смерти больных), пневмонии, отит и др. Необходимо дифференцировать от гриппа, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, псевдотуберкулеза, инфекционного мононуклеоза, тифопаратифозных заболеваний. Доказательством болезни служит обнаружение возбудителя или нарастание титра специфических антител. После выздоровления формируется длительный иммунитет по отношению к гомологичномутипу.
Лечение. Назначают пенициллин по 2 000 000- 4 000 000 ЕД/сут, при тяжелых формах, признаках менингита суточные дозы пенициллина увеличивают до 12 000 000- 16 000 000 ЕД/сут. Можно назначать тетрациклины в дозе 0,8-1,2 г/сут. Антибиотики применяют в течение 8-10 дней. При выраженной интоксикации и геморрагическом синдроме назначают преднизолон по 30-40 мг/сут. Выпускается специальный противолептоспирозный гамма-глобулин, который вводят по 10 мл в/м после предварительной десенсибилизации, При развитии острой почечной недостаточности приходится прибегать к экстракорпоральному гемодиализу.
Прогноз при тяжелых формах болезни серьезный.
Профилактика. Запрещение купания в водоемах, расположенных в эндемичной местности, и употребления воды из открытых водоемов. Использование резиновых сапог при работе на мокрых лугах и спецодежды при уходе за больными животными. По показаниям — вакцинация. Больные люди опасности для окружающих не представляют.

ГИПОТРОФИЯ -хроническое расстройство питания, характеризующееся различной степенью потери массы тела. Как правило, гипотрофией страдают дети раннего возраста.
Этиология, патогенез. Заболевание полиэтиологично. Различают врожденную (пренатальную) и приобретенную (постнатальную) гипотрофию. Врожденная гипотрофия чаще всего обусловлена заболеваниями матери или связана с внутриутробной гипоксией, инфекцией плода, геномными и хромосомными мутациями. Среди причин приобретенных гипотрофии выделяют экзогенные и эндогенные. К первым относят алиментарные факторы (гипогалактия у матери, неправильно рассчитанный рацион при искусственном вскармливании, одностороннее кормление и др.), пилоростеноз и пилороспазм, лекарственные отравления (гипервитаминоз D и др.), инфекции желудочно-кишечного тракта, недостатки ухода, режима, воспитания и т. д. Эндогенными причинами гипотрофии могут быть пороки развития желудочно-кишечного тракта и других органов, поражения ЦНС, наследственные аномалии обмена веществ и иммунодефицитные состояния, эндокринные заболевания и т. д.
В основе патогенеза гипотрофии лежит снижение утилизации пищевых веществ с нарушением процессов переваривания, всасывания и усвоения их под воздействием различных факторов.
Различают I, II и III степени тяжести гипотрофии.
Клиническая картина. Гипотрофия I степени характеризуется потерей массы тела не более чем на 20% от долженствующей по возрасту. Истончается подкожный жировой слой на животе, понижается тургор тканей. Кривая нарастания массы тела уплощена. Другие показатели, как правило, в пределах нормы или слегка снижены.
При гипотрофии II степени потеря массы тела составляет 25-30% по сравнению с возрастной нормой. Подкожный слой сохраняется только на лице, особенно истончен он на животе и конечностях. Кожа сухая, легко собирается в складки, кое-где свисает. Наблюдается отставание в росте, снижается аппетит, ребенок становится раздражительным, утрачивает приобретенные ранее навыки, нарушается терморегуляция. Стул неустойчивый: «голодный» стул (скудный, сухой, обесцвеченный, с резким и неприятным запахом) сменяется диспепсическим (зеленого цвета, непереваренные частицы пищи, со слизью). При гипотрофии III степени потеря массы тела составляет более 30% от долженствующей до возрасту. Нарастание массы тела отсутствует, ребенок значительно отстает в росте. Внешне — крайняя степень истощения, кожные покровы бледно-серого цвета, полностью отсутствует подкожный жировой слой. Слизистые оболочки бледные, сухие, во рту элементы кандидозного стоматита (молочницы). Дыхание поверхностное, тоны сердца приглушены, артериальное давление снижено. Температура тела понижена, отмечаются периодические подъемы до субфебрильных цифр, отсутствует разница между подмышечной и ректальной температурой. Инфекционные процессы протекают ма-лосимптомно. Нередко имеются признаки подостро текущего рахита.
Диагноз гипотрофии обычно не представляет трудностей. Значительно труднее выяснить причины гипотрофии.
Лечение больных должно быть комплексным и включает мероприятия, направленные на &raquoустранение или коррекцию причинно-значимых факторов, диетотерапию, назначение общеукрепляющих процедур, ферментов и симптоматических средств, ликвидацию очагов инфекции, витаминотерапию. Во всех случаях при назначении диеты необходимо выяснить толерантность к пище. В период усиленной пищевой нагрузки нужен копрологический контроль.
При гипотрофии 1 степени количество белков и углеводов обычно рассчитывают на 1 кг массы тела, долженствующей по возрасту, а жиров -на 1 кг существующей массы тела.
При гипотрофии II степени установление толерантности к пище проводят в течение 3-5 дней. Назначают, как правило, грудное молоко или кислые смеси (кефир, ацидофильная «Малютка», биолакт и др.). Расчет вначале ведут на существующую массу тела ребенка, затем на приблизительно долженствующую (существующая +20) и лишь потом на долженствующую. С 3-4-го дня постепенно увеличивают белковую нагрузку, затем углеводную и в последнюю очередь жировую.
При гипотрофии III степени предпочтительно диетотерапию начинать с введения грудного молока каждые 2 ч по 20-30 мл. Доведя количество пищи до 50 мл, уменьшают число кормлений. Порядок увеличения нагрузки белками, углеводами и жирами такой же, как и при гипотрофии II степени, но более постепенный. Толерантность к пище выясняется в течение 2 нед.
При гипотрофии II и III степени недостающее количество жидкости, питательных веществ и электролитов вводят в/в капельно: 5-10% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, белковые гидролизаты, альбумин, протеин и др. (альбумин 3-5 мл/кг,; гемодез до 15 мл/кг, но не более 200 мл; реополиглюкин 3-8 мл/кг). Показано проведение инсулинглюкозотерапии (п/к 1 ед. инсулина на 5 г вводимой глюкозы). Лечение гипотрофии II- III степени необходимо проводить в стационаре.
При наличии очагов инфекции назначают антибиотики (избегать нефро-, гепато- и ототоксичных препаратов), при необходимости проводят хирургическое вмешательство. Широко используют ферментотерапию, витаминотерапию. Из стимулирующих средств назначают апилак, гамма-глобулин, альбумин, плазму, трансфузии крови. В ряде случаев целесообразно применять анаболические гормоны (ретаболил 1 мг/кг 1 раз в 2 нед и др.). Показаны массаж и ЛФК, пребывание на свежем воздухе.
Прогноз зависит от причины, приведшей к гипотрофии, и возможностей ее устранения. При первичной гипотрофии III степени прогноз всегда серьезен; летальность составляет до 30%.
Профилактика. По возможности обеспечение естественного вскармливания, лечение гипогалактии, рациональное вскармливание, ранняя диагностика заболеваний новорожденных и детей грудного возраста.